菁讲：转子间骨折复位中的问题，该如何应对并制定策略？
本期内容导读
本期嘉宾
王甫
骨科菁英会创伤专业委员
山东省立医院
学习笔记
01 髋内翻的问题——内侧皮质上下尖的对合关系
有时候阴性支撑也可以涉险过关，301医院的唐院长和其他的一些专家专门研究过这个问题，就是髓内固定的时候，头髓钉的主钉对阴性支撑的上尖，也就对内侧皮质的尖有一个阻挡作用，阻止进一步移位。（如果在这个程度上达到了愈合这功能也是可以接受的）
但是阴性支撑并不是每次都如此幸运，有的时候病人的骨质比较疏松，采取的是动力髋固定，它没有内侧的这个阻挡作用，这样就会不断的移位造成内置物的切出。
虽然采用了髓内固定，但是髓内固定是一个悬臂梁结构，在负重过程中它有一个杠杆作用力，在杠杆作用力的作用下，钉子不断的往外退，造成了内置物的失效。
这种情况的解决方法非常的简单，麻醉之后不要立即上牵引床，因为上牵引床以后是内收位的牵引，这时是无法解决这个问题的，先进行一下牵引床上或者人工外展的牵引，外展牵引过程中要轻柔，牵引的过程中不断的轻度的内旋和外旋，有时牵引者可以感觉到一个轻微的骨弹响，这时往往是插到髓腔内的骨锯尖已经被拔出，此时再上牵引床就会发现已经达到了阳性支撑，再固定就可以获得比较满意的、比较稳定的固定效果。
02 牵引后分离的问题
常见于一种特殊类型的粗隆间骨折，往往见于比较年轻骨质比较好的病人，这种类型在解剖上特点就是臀中肌比较强韧的腱性部分，和髂腰肌的支点，都位于近段。远端是臀大肌的支点，在这些强大肌肉的作用下产生了比较明显的旋转。
对这种情况如果再采用牵引床，越牵会越远，在臀中肌和髂腰肌在牵拉下，它向上向外展，远端向下、向后，这个缝隙会很大，这时强行固定，效果肯定是不可接受的。这时需要切开，用一个钳子钳夹住后，再进行髓内固定。
上了牵引床再切开，这很大程度上丧失了牵引床的价值，实际上这种情况比较好的固定方案是不用牵引床，在普通手术床上进行切开，外展位复位相比内收位复位要方便得多，外展位复位之后用一个动力髋固定，虽然旋转应力比较大、移位比较明显，但它是一个A1型稳定性的骨折，它的内侧有足够的支撑，它的外侧壁足够坚强，这种情况下动力髋固定应该是最好的选择。
上牵引床以后，近正位上看位置还可以，侧位发现近端内侧皮质明显的向前旋转，在这种情况下固定，对髋关节功能会产生非常不好的影响，这个问题是怎么产生的呢？近端内侧皮质明显的向前旋转，这是髂腰肌腱的牵拉，甚至是一部分髂腰肌腱的阻挡造成的，如果这种情况下固定式上，会对髋关节的功能产生非常不好的影响。
拉钩加骨膜剥离子复位
这种情况的解决方法也比较简单，上了牵引床后如果近端向前旋转，可以在前外侧切一个两公分的小口，用钳子撑一下，然后用剥离器或者骨钩或者拉钩伸进去以后，外侧推挤大粗隆的后下方，在这两个作用力的作用下就可以获得比较好的复位，然后进行髓内固定。克氏针临时固定
也可以从外向内打1~2枚克氏针作为临时固定，克氏针必须得偏心，不能在中心，不能影响主钉的进入。钳夹复位
还可以进行钳夹复位，最好用的当然强直复位钳，钳夹复位后再进行髓内固定可避免这个问题。这是临床上非常常见的问题，单纯小粗隆骨折研究价值并不大，小粗隆骨折是否累及骨矩，有的小粗隆连带骨矩一起脱位，这时可以用拉钩子或者剥离器复位之后髓内固定，但这个复位工具一松，在髂腰肌的牵拉下骨块再次分离，这会造成骨矩区的缺损，影响内侧支撑，严重影响稳定性，那么该如何应对呢？
髓外固定
可以选择髓外固定，髓外固定便于实现股骨近端，尤其是小粗隆及骨距的解剖复位和固定，但髓外固定的整体强度是低于髓内固定的。髓内固定
通过钳夹复位以后进行髓内固定，之后可以贴着主钉的前方，从前外后内，朝着小粗隆和骨距的方向通过螺钉固定，这就可以实现比较满意的复位和固定。髓内固定钢板辅助固定
此效果更可靠、稳定性更好，这种方法需要切开，创伤比较大，手术时间比较长，出血也比较多，这种情况适用于股骨近端严重粉碎的骨折，严重粉碎通过牵引、闭合复位甚至撬拨等方法都不能实现满意的复位，这时候就需要切开，就可以采用这种方法。05 螺旋刀片敲入的时候导致骨折端的分离问题
螺旋刀片敲入时不要盲目的一敲到底后进行透视，因为过程中对内侧头颈有一个推挤，这时候一发现缝隙很大，再进行加压，这时往回加压的范围很小，约5mm，这种情况的解决方法也比较简单，对骨质比较好的这种病人可以用这个梯度钻先把孔钻一下，将内径稍扩大，过程中不要一敲到底，过程中可透视，利用复位工具维持复位，再向外再适当加压，这样就可以达到稳定的支撑。
入钉点偏外导致主钉从骨折线插进去，这会导致宽内翻偏心距的加大，会严重影响髋关节的功能，这是不可以接受的。另外，入钉点偏前或偏后都可能导致骨折块的移位，甚至钉尖顶股骨的前弓等都是应该避免的问题。
END
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